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国务院医改办调研的“湛江模式”是什么

2015-04-14 09:45:00 源自:华夏医界网

  10日至11日,国务院医改办副司长姚建红一行对医保“湛江模式”进行为期两天调研。

  据了解,2009年,湛江市在充分利用原有医保管理服务体系的基础上,改进服务方式,提高管理效率,整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度,建立全市统一的城乡居民医疗保险制度,并引入商业保险参与管理。2012年又率先开展城乡大病保险,逐步在欠发达地区走出了一条“城乡一体,市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。

  湛江市副市长梁志鹏表示,湛江市不断创新医保“湛江模式”,特别是建立大病保险制度,并通过医疗、医保、医药等“三医”联动,让城乡医保更好地发挥杠杆作用。积极引导群众根据诊疗需要合理就医,逐步健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度,让参保人员能得到更廉价、便捷、及时、安全的医疗服务,有力地推动医改进一步深化。

  在城乡居民医疗保险基金管理方面,湛江市的作法是严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,同时建立大病医保信息通报制度和保险承办激励约束机制。

  湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍说,以改革付费方式为突破口,结合医保基金的承受能力以及医疗卫生资源的分布实际,建立完善了“总量控制、病种加定额,按月预付,年终清算,合理补偿”的支付制度。扭转了当初医保资金支付大亏损的局面,初步实现了医保资金收支平衡的总体目标,促进医院、经办机构,参保患者三方和谐共处及医保事业的可持续发展。

  冯志强称,由政府主导与市场机制相结合的大病医保制度,在拓展和延伸基本医疗保障功能,有效地缓解参保居民“因病返贫、因病致贫”的方面,已经取得了实实在在的成效。

  目前,湛江市医保覆盖率达98%,乡镇卫生院、一、二、三类医院报销比例分别为85%、80%、70%、50%,大病保险最高支付限额一档提高到30万元,二档50万元,乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施普通门诊统筹。

  那么,什么是「湛江模式」?以下是来自某新闻周刊2014年的报道,供你参考。

  医保“湛江模式”,初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。作为全国率先探索医疗大病保险、率先引入商业保险机构参与医保管理的湛江,在先行先试提供一系列改革经验的同时也正面临一些新问题新考验。其中医保信息化水平不高、风险共担机制欠完善、基层经办力量薄弱等难题成为制约湛江深化医改的瓶颈。

  探索医保改革的“湛江模式”

  广东省湛江市是一个人均GDP仅为全国平均水平70%的欠发达地区,约有800万人口,民生负担相对较重。正是基于市情和财力的考量,湛江市结合实际创建了医保“湛江模式”,初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。

  “湛江模式”之所以能取得成功,一是实行市级统筹,推进城乡居民医保一体化;二是将商业保险引入社会保障体系,通过保险公司提供大额补充保险。

  记者调研发现,过去,湛江市城镇居民基本医疗保险和新农合是两套体系、两项制度独立运行,其中新农合由卫生部门管理,县办县统筹;城镇居民医保由劳动保障部门管理、实行市级统筹。两套体系分割运行、政出多门,既浪费行政资源,又影响管理服务水平和保障水平的提高。

  为此,湛江市从2009年1月起整合城镇居民医保与新农合两项制度,实行“两网合一”,统一归口到湛江市人社局管理,由社保部门具体经办。真正建立起统一的城乡居民医疗保险制度,实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。2014年湛江医保覆盖面达98.7%。

  实行城乡一体和市级统筹,更大程度上发挥了社会保险大数法则作用,使基金共济水平和抗风险能力得到全面提高,医疗保障水平大幅提升。近几年来,湛江市参保人数、住院率和医疗费用支出逐年递增。群众住院实际平均报销比例从2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。

  按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则,湛江市又通过政府招投标,引入商业保险公司参与城乡居民医保管理服务,并合同约定弹性解决基金盈亏问题,即由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入,个人缴费标准不提高的条件下,提高参保人员的保障水平”。

  湛江社会保险基金管理局局长冯志强说,引入市场机制参与,发挥商业保险技术、设备、人才等优势,实行专业化管理,弥补社保经办机构管理力量的不足,既提高管理效率,又减少政府直接成本。据湛江人保公司相关负责人介绍,保险公司组建了约150人的服务团队与湛江社保基金管理局联合办公,并经常去医院开展巡查审核,大幅减轻了社保基金管理局的压力,有效控制了运作风险。

  商业保险参与大病保险大幅度提升了湛江市医保的保障能力,有效提高了医疗保障水平,缓解了因病返贫、因病致贫的问题,促进了互助共济和社会公平。数据显示,2013年有5638人享受大病保险待遇,报销金额1476万元,其中补助1万元以上的有345人,最高1人补助了12万元。

  2013年3月,广东省政府下发开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知,要求完善和推广“湛江模式”。同年11月,由国家人社部组织召开的全国城乡居民大病保险工作视频会上,湛江市作了大病保险工作经验介绍,由政府主导与市场机制相结合的大病保险制度得到充分肯定。国内不少城市也纷纷学习、借鉴、推进湛江模式。


标签: 医保 湛江模式

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